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Hiermit widerrufe(n) ich/wir ( ) den von mir/uns ( )
abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren ( ) /die Erbringung der folgenden Dienstleistung
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Bestellt am ____________ / erhalten am _____________ Order ID:_____________________
Name des/der Verbraucher(s)_________________________________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)______________________________________________________
Datum & Unterschrift des/der Verbraucher(s) ___________________________________________